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全国統一小学生テスト　紹介用申し込みフォーム

【紹介特典！】
①　紹介カード・ＵＲＬで、大木スクールで初めて受験される方（年長～小４）をご紹介いただくと、紹介者・被紹介者両方にアマゾンギフト券500円分を差し上げます。
②　３人以上初めて大木スクールで受験される方（年長～小４）をご紹介いただくと、紹介者に３人目からは1000円分のアマゾンギフト券を差し上げます。
例：３人紹介した場合…1,2人目それぞれ500円、3人目1000円　合計2000円

※紹介者は、大木スクールにお通いの方とは限りません。
※被紹介者が受験していただくことが、特典を差し上げる条件になります。
※ギフト券のお渡しは成績返却時になります。

受験者生徒氏名必須
受験者生徒フリガナ必須
小学校・幼稚園・保育園必須
学年必須	年長小1 小2 小3 小3 小4 小5 小6
生年月日必須	年月日
性別必須	男女
受験者保護者氏名必須
受験者保護者フリガナ必須
住所必須	〒半角数字7桁(ハイフンなし) 都道府県地名・番地建物名・部屋番号
電話番号必須
メールアドレス必須
小4　科目数選択	2科目受験（算国） 4科目受験（算国理社）小４の方は必ず選択してください。
父母会・特別講演会必須	第１部への参加を希望する第２部への参加を希望する参加しない
見直し勉強指導（教育相談）必須	１家庭につき３０分間ほどになります。時間の調整はテスト終了後にこちらからお電話させていただきます。希望する希望しない
紹介者生徒氏名必須
個人情報の取り扱いについて同意する必須	同意する下記の「個人情報の取り扱いについて」をご参照ください。
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